Annulation des indemnités de maladie en raison d'une mesure de réadaptation manquée

Annulation des indemnités de maladie en raison d'une mesure de rééducation manquée
Stuttgart (jur). Si une personne assurée ne demande pas de mesure de réadaptation sans donner de motifs, l'indemnité de maladie peut être annulée. Le Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg à Stuttgart ayant statué dans un arrêt récemment publié le 21 juin 2016, l'assuré étant obligé de coopérer (Réf.: L 11 KR 455/16).

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Dans cette affaire, le demandeur était le 10 décembre 2010 pour une maladie mentale radiée. Son assurance maladie a versé des indemnités de maladie après la fin du paiement de la rémunération par l'employeur. L'employé a finalement été licencié le 1er avril 2011.

Selon un avis du service médical des compagnies d'assurance maladie (MdK), la capacité de gain de l'assuré était menacée. Il a donc été invité fin 2011 à présenter une demande de réadaptation médicale. La mesure de réhabilitation a également été approuvée par l’institution d’assurance pension. Mais l'homme n'a pas pris la cure de désintoxication sans mentionner une raison spécifique.

En conséquence, la compagnie d’assurance maladie a omis de verser des indemnités de maladie. Une personne assurée ne peut différer ou s’abstenir de prendre une mesure médicalement nécessaire et rapide.

Ce n'est que dans le procès que l'homme a déclaré que la clinique de réadaptation était à 511 kilomètres de son lieu de résidence. Il aurait dû y aller en train de nuit pour pouvoir arriver à l'heure à la clinique de 10h00 à 12h00. C'est déraisonnable.

Le LSG a décidé que les personnes assurées étaient obligées de coopérer. Si une mesure de réhabilitation a été approuvée, elle doit effectivement être lancée. Les prestations de maladie pourraient donc être refusées ou supprimées "jusqu'à ce que la coopération soit totalement ou partiellement complétée".

Normalement, la caisse de maladie doit prendre une décision discrétionnaire dans le refus des indemnités de maladie. Toutefois, cela n’était pas nécessaire dans la mesure où l’assuré n’a donné aucune raison de ne pas suivre sa cure de désintoxication. Il a également été référé aux conséquences s'il ne se présentait pas dans le centre de rééducation. Le fait que l'assuré ait dû se rendre au centre de désintoxication en train de nuit, de sorte qu'il soit arrivé à l'heure le lendemain, n'avait aucune "bonne raison" de renoncer à la mesure. FLE / mwo