Verdict Les compagnies d'assurance maladie privées doivent payer des lasers oculaires
Les compagnies d’assurance maladie privées doivent payer pour les lasers oculaires si une vision défectueuse affecte considérablement la lecture et la conduite. La Cour fédérale de justice (BGH) de Karlsruhe a rendu cette décision dans un arrêt rendu la veille le jeudi 30 mars 2017 (Réf.: IV ZR 533/15). Les assureurs ne peuvent plus se référer aux lunettes après cela, car il ne s'agit que d'une aide mais non d'un traitement..
Chaque année, environ 140 000 opérations dites "Lasik" sont réalisées en Allemagne - et la tendance est à la hausse. L'utilisation d'un faisceau laser permet de corriger une erreur de réfraction pouvant atteindre huit dioptries.
(Image: vicu9 / fotolia.com)Dans l'affaire qui vient d'être tranchée par la Cour suprême fédérale, une femme malvoyante du Bade-Wurtemberg avait été "laserned". Elle avait auparavant moins 3,0 ou moins 2,75 dioptries. Le coût du traitement d'un montant de 3 500 euros, elle a demandé leur assurance maladie privée. Cela a refusé.
Les conditions d’assurance correspondent ici aux conditions types des assureurs privés. "L'événement assuré est le traitement médical médicalement nécessaire d'une personne assurée pour cause de maladie ou d'accident", a-t-il déclaré..
Un expert mandaté par le tribunal de district de Heidelberg a déclaré qu'une "maladie" ne pouvait pas être discutée ici. Une certaine erreur de réfraction est tout à fait normale entre les âges moyen et avancé. Selon les normes internationales, à partir de moins 6,0 dioptries, on parle d’un état morbide des yeux..
Le tribunal de district de Heidelberg a rejeté le procès. La BGH a toutefois infirmé ces jugements et justifié le demandeur.
À titre de justification, les juges de Karlsruhe ont souligné que la "compréhension dans les cercles médicaux" n'était pas la norme ici. Cela dépend plutôt "de la compréhension d'un preneur d'assurance moyen".
Cela suppose toutefois que "l’état de vision normal est une lecture sans plainte et une participation sans risque à la circulation routière". Si ces compétences sont considérablement altérées, les assurés présumeraient donc qu’ils sont atteints d’une maladie. C’est aussi le cas selon le rapport.
Les assureurs ne pouvaient pas se référer à un Bille ou à des lentilles de contact, a souligné le BGH. Il est d'usage de porter des aides visuelles. Ce ne sont pas un traitement, mais "seulement des aides". Toutefois, les conditions d'assurance ne subordonnaient pas le remboursement des frais d'un traitement nécessaire à la possibilité pour la personne assurée de recourir à des aides. mwo / FLE