L'assurance maladie du jugement doit prendre en charge les coûts de la cure mère-enfant

Si une compagnie d'assurance-maladie met trop de temps à se prononcer sur une demande de guérison mère-enfant, la demande est considérée comme "approuvée fictivement". Si le service médical des caisses d'assurance maladie (MDK) est chargé d'examiner le remboursement des frais, la compagnie d'assurance maladie ne dispose que de cinq semaines pour statuer sur cette demande, a souligné le Landessozialgericht (LSG) de Rhénanie du Nord-Westphalie dans une décision récente du 27 mars 2017 ( Réf: L 1 KR 702/16). Peu importe, pour la prise en charge des frais, que l'assuré pour la mesure soit déjà anticipé, les juges d'Essen se référant aux dispositions légales et à la jurisprudence du Tribunal fédéral de l'action sociale (BSG) à Kassel.

Selon la loi, les compagnies d'assurance maladie doivent se prononcer "rapidement, au plus tard jusqu'à l'expiration du délai de trois semaines". Si un avis de MDK est requis, le Fonds doit en informer le demandeur et le délai est prolongé à cinq semaines. Si le fonds ne peut respecter ces délais, il doit également en informer l'assuré..

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Dans l'affaire à présent jugée, une mère avait demandé le remboursement d'une cure mère-enfant à sa compagnie d'assurance maladie le 22 juin 2015. Le fonds a informé la femme qu'elle avait transmis la demande au MDK.

Avec le rapport de l'expert MDK, la compagnie d'assurance maladie a refusé de payer pour la mesure le 3 août 2015, et donc seulement après plus de cinq semaines. La femme a déjà reçu une cure mère et enfant au cours des quatre dernières années. Une autre cure est possible dans ce temps seulement pour des raisons médicales urgentes, qui ne sont pas présentes ici, ainsi le raisonnement.

Le LSG a obligé l’assurance maladie à couvrir les coûts. Parce que l'assurance maladie n'a pas décidé de la demande dans les cinq semaines prescrites. Cette application est réputée approuvée fictivement.

Sans succès, l’assurance maladie avait fait valoir que la fiction de l’agrément ne pouvait s’appliquer qu’à des demandes dans lesquelles les personnes assurées étaient déjà passées à l’avance. Ce n'était pas le cas ici avec la mère.

Cependant, les juges d’Essen se sont référés à la jurisprudence du BSG. Il ressort clairement de l'arrêt de la Cour suprême de justice sociale du 8 mars 2016 (Réf.: B 1 KR 25/15 R; message de JurAgentur du jour du jugement) que la fiction d'agrément est également valable si l'assuré pour l'exécution n'a pas encore été en avance. est. Sinon, les retraités démunis qui ne disposent pas de cette possibilité financière seraient désavantagés. FLE / mwo / FLE