L'assurance maladie de jugement ne peut pas abandonner le patient atteint de démence

LSG Stuttgart lui confie une rééducation médicale

Les compagnies d’assurance maladie ne devraient pas simplement abandonner les patients atteints de démence. "Même dans les cas de démence avancée, l'existence d'une capacité de réadaptation et d'un pronostic positif pour les mesures de réadaptation pour patients hospitalisés n'est pas exclue", a souligné le tribunal social d'État (LSG) Baden-Württemberg de Stuttgart dans un arrêt annoncé le 17 juillet 2018 (Ref.: L 11 KR 1154-1118). Il a accordé à une femme de 78 ans le remboursement de quatre semaines de cure de désintoxication.

La femme souffre d'Alzheimer depuis 2013. Les neurologues qui les ont soignés ont plaidé en faveur d'un programme de réadaptation pour patients hospitalisés en 2016 dans un centre de thérapie spécialement conçu pour les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Il existe une démence légère à modérée de type Alzheimer. Avec un traitement hospitalier, l'évolution de la maladie peut probablement être influencée favorablement. En tant que cibles de la réadaptation, les médecins ont appelé l’activation physique et mentale, ainsi que «l’aide à l’autoassistance partielle»..

Le service médical de l'assurance maladie (MDK) activé par la compagnie d'assurance maladie avait un avis différent. La femme n'est pas capable d'une mesure de rééducation et, par conséquent, il n'y a pas de pronostic positif. Le MDK n'a pas répondu au tableau clinique spécifique et aux objectifs mentionnés par les médecins.

Sur la base du rapport de MDK, la compagnie d’assurance maladie a refusé de prendre en charge l’excédent de 5 600 euros..

Mais le rapport était beaucoup trop général et le rejet donc illégal, a jugé la LSG Stuttgart. Les déclarations du MDK suggèrent que "spéculatif", le type et la gravité de la maladie n’ont pas apprécié le MDK. Les objectifs de traitement cités par les médecins, qui devraient constituer le principal objectif ici, n’ont pas été testés par le MDK..

"La demande de rééducation nécessite un traitement, une capacité de rééducation et un pronostic positif pour la rééducation", ont déclaré les juges de Stuttgart. "Les trois conditions préalables ont existé." Cela résulte des déclarations faites à l'avance par les neurologues traitants.

Que ces évaluations étaient correctes, ont ensuite confirmé par le rapport de sortie du centre de thérapie. Par la suite, la femme était devenue plus communicative et plus familière avec les autres et son humeur générale s'était également améliorée. En outre, ses capacités motrices et son endurance s'étaient améliorées, de sorte qu'elle était capable de parcourir les trois derniers kilomètres avec un déambulateur. mwo / FLE