Verdict Même sans référence à l'hôpital

BSG: rémunération des cliniques également pour les auto-référents

L’assurance maladie légale peut aussi aller à l’hôpital sans référence, en tant qu’auto-référence. Pour la demande d'indemnisation de la clinique, la référence par un médecin contractuel n'est pas nécessaire jugée le mardi 19 juin 2018, par le Tribunal social fédéral (BSG) de Kassel (Az.: B 1 KR 26/17 R). Les réglementations contraires dans les contrats entre les caisses enregistreuses et les hôpitaux sont inefficaces par la suite.

En cas de choc hypovolémique, l’équilibrage de la perte de liquide via des perfusions est généralement un élément fondamental du traitement. (Image: bilderstoeckchen / fotolia.com)

Ainsi, la BSG a attribué à un hôpital psychiatrique de Hanovre une indemnité d’un peu moins de 5 600 euros. En 2011, il a traité un patient pendant plusieurs semaines en tant qu'infirmière à temps partiel. La clinique est approuvée pour les patients de l'assurance maladie. Le service médical de l'assurance maladie (MDK) a également confirmé par la suite que le traitement était nécessaire, économique et efficace ici.

L'AOK Niedersachsen ne veut pas payer la facture. Le traitement était inadmissible car le patient n'avait pas été référé par un médecin contractuel. Toutefois, selon l'accord sur la sécurité du territoire conclu entre Krassen- und Krankenhausverbände, il s'agissait d'une condition préalable à la "nécessité" du traitement. Des réglementations correspondantes existent également dans les autres pays.

Comme le décidait le BSG, ils violent le code social et sont donc inefficaces. La demande d'indemnisation a été faite immédiatement "par la loi" si l'hôpital était approuvé et si le traitement était "nécessaire et économique".

En revanche, un transfert n'est pas une obligation. Cela exposerait également les hôpitaux à des "risques de responsabilité déraisonnables", ont souligné les juges de Kassel. "Vous ne pouvez pas simplement envoyer des assurés sans contractions aiguës avec symptômes aigus, sans examen."

Cependant, les patients ne peuvent pas s’attendre à trouver des portes d’hôpital ouvertes pour chaque affection. Parce que, indépendamment du jugement Kassel, les hôpitaux ne peuvent continuer à traiter que si cela est nécessaire. En conséquence, ils supportent le risque de cas dans lesquels un traitement hospitalier s'avère inutile, car un traitement équivalent aurait été possible en ambulatoire avec un médecin généraliste. mwo