L’assurance maladie privée peut prendre fin

La Cour fédérale de justice confirme le droit de mettre fin à l'assurance maladie privée pour infractions pénales

08/12/2011

Les infractions peuvent avoir des conséquences imprévues pour les particuliers. Selon un récent jugement de la Cour fédérale de justice (BGH), votre assurance maladie privée (PKV) peut avoir le droit de résilier votre contrat..

Certaines infractions, telles que la fraude, par lesquelles l’assurance maladie ou leurs employés s’assument lésés par l’assuré, constituent, selon le jugement de la BGH, un motif justifié de licenciement. Avec les infractions correspondantes, l’assurance maladie privée peut dissoudre en conséquence le contrat d’assurance. (Référence du fichier: IV ZR 50/11 et IV ZR 105/11)

PKV peut mettre fin à l'assuré dans des cas exceptionnels
L'arrêt de la Cour fédérale de justice publié mercredi conclut que la protection légale contre le licenciement peut être réduite dans le cas d'infractions commises par des assurés et que les compagnies d'assurance-maladie privées ont le droit d'émettre un préavis de licenciement. La protection contre le licenciement des particuliers introduite en 2009 oblige les assurances-maladie privées à garantir les membres et, en cas de doute, à les inclure dans un tarif de base. Cela visait à garantir que les assurés continueraient à être couverts par des primes moins élevées au cas où ils ne pourraient plus payer leurs primes d'assurance. Parce que le retour à l'assurance maladie légale est exclu. Jusqu'à présent, toutefois, il n'était pas clair si la protection contre le licenciement s'appliquait également dans le cas d'infractions pénales. La Cour fédérale de justice a maintenant nié cela dans son jugement de base actuel. Dans de tels cas, selon le BGH, il existe un droit de résiliation des fournisseurs. Toutefois, les personnes concernées ne sont pas exclues du système, car les autres compagnies d’assurance privées sont obligées de leur offrir une couverture de base..

L’affaire devant la Cour fédérale de justice concernait deux affaires dans lesquelles les personnes assurées étaient devenues criminelles avec leur assurance ou leurs employés, puis avaient reçu un préavis de licenciement. Dans un cas, un assuré privé avait déposé les factures médicales de son épouse et des réclamations fictives. L’assurance avait subi une perte d’environ 3 800 euros. Le BGH a maintenant confirmé la légalité du licenciement ultérieur, mais a souligné que l'assurance privée de soins de longue durée n'en était pas affectée, car elle prévoyait une protection absolue contre le licenciement. Dans le second cas, un entrepreneur avait attaqué un membre du personnel de la compagnie d’assurance, qui était venu chez l’assuré lors d’une visite de contrôle après une opération cardiaque pour vérifier les remboursements effectués par l’assurance indemnités de maladie à l’aide d’un coupe-boulon. Encore une fois, la résiliation extraordinaire prononcée par la suite de tous les contrats dans l'estimation de la BGH était légale.

Selon la décision actuelle de la Cour fédérale de justice, la protection contre le licenciement doit être interprétée de manière restrictive et un licenciement extraordinaire est donc admissible en cas de violation grave du contrat. Dans de tels cas, il est „l'assurance ne peut pas être maintenue du tout“, ainsi la déclaration de la juge présidente Sibylle Kessal Wulf dans le contexte de la négociation. Cependant, la couverture d'assurance maladie générale continuera d'être maintenue pour les personnes concernées, qui doivent être couvertes par une autre assurance maladie privée au taux de base. La question intéressante à ce stade est de savoir ce qui se passe lorsque des assurés privés ont déjà été retirés de l’assurance maladie privée en raison de graves violations du contrat. Cependant, un tel scénario semble peu probable dans le grand nombre de sociétés d’assurance maladie privées. Contrairement à l'assurance maladie privée, le Tribunal fédéral a affirmé la protection absolue contre le licenciement dans le cas de l'assurance dépendance privée, car il n'y a pas de taux de base ici..

Succès pour le secteur des assurances
Pour l’assurance-maladie privée, le verdict actuel est un succès total, d’autant plus qu’ils ont résisté avec véhémence depuis l’instauration de l’assurance obligatoire ou de la protection prévue par la loi contre le licenciement. Cependant, il s'agissait déjà en 2009 d'une décision de la Cour suprême par la Cour constitutionnelle fédérale, qui confirmait que la protection contre le licenciement était légale, mais le droit de résilier le contrat pour crimes était toujours exclu. À cette fin, le BGH a maintenant pris une décision relativisant la protection légale du licenciement à ce stade. (Fp)

Image: HHS