Les compagnies d’assurance maladie doivent décider rapidement

BSG renforce "l'approbation fictive" des services demandés

Les caisses d'assurance maladie légales doivent continuer à décider rapidement des demandes d'indemnisation de l'assuré. Le Tribunal fédéral des affaires sociales (BSG) de Kassel a maintenant renforcé l’autorisation "fictive" et l’a adaptée aux patients (Réf.: B 1 KR 30/18 R et B 1 KR 13/17 R).

Après une modification de la loi à partir de 2013, les compagnies d'assurance maladie ont trois semaines pour traiter une demande de prestation. Si vous obtenez un avis du service médical des compagnies d'assurance maladie (MDK), le délai est de cinq semaines. En 2016, le Tribunal social fédéral de Kassel avait souligné qu'en cas de non-respect de ces délais, la demande était réputée avoir été "approuvée fictivement" (arrêt et rapport JurAgentur du 3 août 2013, réf. B 1 KR 25/15 R) et plusieurs fois par la suite. affirmée (jugement dernier et rapport JurAgentur du 11 septembre 2018, réf.: B 1 KR 1/18 R). D'autres ne s'appliquent alors que si le service demandé est évident et reconnaissable par le patient en dehors du catalogue des avantages des fonds..

Dans les négociations sur les nouvelles affaires, le BSG a maintenant qualifié les délais légaux de "sportifs", mais ils étaient contraignants pour les caisses d'assurance-maladie et les tribunaux..

En particulier, le BSG a décidé que l'extension du délai MDK ne s'appliquait que si le demandeur était informé de l'avis visé dans le délai initial de trois semaines. Cela avait manqué l'assurance maladie ici. Le demandeur atteint d'un cancer de l'intestin doit donc payer pour un traitement avec des cellules immunitaires (dites cellules dendritiques)..

Dans un autre cas, le patient - également pour des raisons médicales et avec un soutien médical - avait perdu 60 kg. Les médecins de la clinique traitante ont alors préconisé un resserrement de la peau sur la poitrine, le ventre et les cuisses, mais un resserrement des cuisses n'était, selon les médecins, possible que si une autre graisse avait déjà été aspirée.

La compagnie d’assurance maladie ne l’a refusé qu’après plus de cinq semaines. Mais elle a dit, au moins la liposuccion, la soi-disant liposuccion, est évidemment en dehors des avantages de l'assurance maladie légale.

Cela contredit le BSG. Par la suite, cet argument ne s'applique généralement plus lorsque la caisse d'assurance maladie a obtenu un avis MDK. C'était le cas ici. Le rapport montre que la caisse enregistreuse était également incertaine et nécessitait des éclaircissements, ont déclaré les juges de Kassel.

En outre, la patiente devait s’appuyer sur l’évaluation de ses médecins, poursuit le BSG. Il a toutefois souligné que cela ne s'appliquait plus aux chirurgies purement esthétiques telles que la poitrine. Il est bien connu que les compagnies d’assurance maladie ne paient pas cela. Le cas spécifique était cependant "à la frontière entre les plaintes physiques, la souffrance mentale et les cosmétiques". mwo / FLE