Les compagnies d’assurance maladie doivent payer Lucentis

AMD: Kassen doit payer Lucentis

04/09/2014

Patients recevant le médicament pour le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge „Lucentis“ À l'avenir, les coûts pourront être entièrement remboursés par leur assurance maladie. Cela a été décidé par le Tribunal social fédéral dans une récente décision.

La dégénérescence maculaire peut entraîner une perte de vision centrale
La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une maladie oculaire très courante chez les personnes âgées, entraînant une perte de vision dans le domaine de la vision la plus nette (maculaire). Traiter la maladie est souvent le médicament „Lucentis“ utilisée par la société Novartis, qui dans un “Flacon à usage unique” et doit être injecté par le médecin dans l'oeil du patient.

Drogue pas encore „Échelle d'évaluation uniforme“ la liste
Cependant, pour beaucoup de personnes concernées, la question est coûteuse: parce qu’il n’y a pas eu jusqu’à présent de piqûres dans le système de rémunération des soins médicaux, „Échelle d'évaluation uniforme“, les assurés n’ont pu régler le traitement que jusqu’à présent de manière privée. En conséquence, les seringues devaient être payées d’abord, puis le caissier pouvait décider du montant du remboursement des frais..

Une veuve se plaint du remboursement du traitement de son mari décédé
Mais à présent, le Tribunal social fédéral a rendu une décision contraire à la pratique actuelle dans un arrêt récent. Dans cette affaire, un patient atteint de dégénérescence maculaire tardif avait demandé à son fournisseur d'assurance maladie de lui rembourser trois injections de Lucentis pour un montant de 1523,96 euros par injection. Cependant, le fonds n’a approuvé qu’une partie du coût, au motif qu’il était possible „diviser la seringue jetable en deux ou trois formes posologiques adaptées au patient“, donc le message de la cour. Toutefois, l'assuré déclarant prétendre recevoir le médicament conforme, seul un traitement privé était possible, entraînant un coût total de 5769,78 €. La veuve et l'unique héritier de l'homme s'est plaint et a gagné, car le tribunal social a décidé après § 13, troisième phrase, phrase 1, cas 2, que le fonds doit assumer la totalité du coût du traitement.

Les patients ont le droit de recevoir une autorisation
Selon cette disposition, les personnes assurées n’auraient pas à prendre leur testament pour ne pas diviser la seringue à usage unique en deux ou trois doses en raison des risques possibles. En outre, le fonds ne pouvait pas se fier au fait que la facturation du traitement correspondait formellement mais pas matériellement au barème des honoraires des médecins. La raison: le caissier du défendeur n’avait pas proposé à l’assuré de l’aider dans son action en justice contre le médecin traitant et de renoncer aux frais. (Nr)