L’approbation des prestations d’assurance maladie peut également se faire par silence

Kassel (jur). Une compagnie d'assurance maladie peut également accorder des prestations par silence. Si le fonds ne répond pas dans un délai de trois semaines, la demande est réputée "approuvée fictivement", a décidé le mardi 8 mars 2016 le Tribunal social fédéral (BSG) de Kassel. La seule condition à remplir est que la prestation demandée fasse partie du champ d'application de l'assurance maladie légale et que la personne assurée ait le droit de présumer que sa caisse d'assurance maladie a donné son consentement..
Plus précisément, la Knappschafts-Krankenkasse l'a obligée à payer à un assuré 24 séances de psychothérapie à base de psychologie profonde. Sur les conseils de son thérapeute, le jeune homme âgé de 31 ans avait formulé sa demande de prestations suite à une thérapie à court terme prise en charge par la caisse d'assurance maladie. Les mineurs avaient obtenu un rapport de MDK, mais n’avaient pas informé le demandeur. Après seulement six semaines, le refus.

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Pendant ce temps, l'homme avait commencé une thérapie avec 24 séances, mais pour son propre compte. De la compagnie d’assurance maladie, il demande maintenant le remboursement de 2.200 euros.

Selon la loi, les caisses d'assurance maladie doivent décider d'une demande de prestation "rapidement, au plus tard jusqu'à l'expiration du délai de trois semaines". Si un avis du service médical de la caisse d'assurance maladie (MDK) est requis, la caisse maladie doit en informer le demandeur et la période est prolongée à cinq semaines. Les délais pour les traitements dentaires sont plus longs. Si le fonds ne peut pas respecter ces délais, il doit également en informer l’assuré. "En l'absence de notification d'un motif suffisant, le service postérieur au délai est considéré comme approuvé", indique-t-on littéralement dans le code social..

Néanmoins, les mineurs ont déclaré que les délais ne devaient pas amener les assurés à percevoir des prestations auxquelles ils ne pourraient prétendre. Sinon, l'abus "ouvrirait la porte". Enfin, les compagnies d’assurance maladie s’engagent pour la rentabilité.

Le BSG n'a pas permis cet argument. Le but de la législature était une offre opportune. Les mineurs n'ont pas répondu à leur assuré pendant plus de trois semaines. Par conséquent, la demande de prestation est considérée comme "approuvée fictivement".

Autre ne s’applique qu’aux applications qui ne relèvent manifestement pas de la responsabilité de l’assurance maladie. Dans ce cas, toutefois, l’assuré devait être autorisé à créer un permis car son thérapeute soutenait également la thérapie. Par conséquent, les mineurs devraient payer le coût des séances de thérapie auto-achetées, a estimé le BSG. (MWO / fle)