Les compagnies d’assurance maladie ne peuvent pas reprendre une approbation de performance fictive

BSG: L'assuré non payé serait désavantagé
Si les compagnies d'assurance maladie ne décident pas à temps d'une demande de prestation, la loi est considérée comme approuvée. Comme le mardi 7 novembre 2017, le Tribunal social fédéral (BSG) a statué à Kassel, les coffres ne peuvent pas récupérer une telle "approbation fictive" ultérieurement (Az.: B 1 KR 15/17 R et B 1 KR 24/17 R). Cela irait à l’encontre des exigences légales et pénaliserait également les assurés sans ressources..

(Image: Stock Photos-MG / fotolia.com)

Plus précisément, le BSG a assuré que deux personnes assuraient la chirurgie de la Knappschafts-Krankenkasse pour une plastie abdominale. Dans un cas, le patient avait demandé un remboursement dans l'autre.

Selon la loi, les caisses d'assurance maladie doivent décider d'une demande de prestation "rapidement, au plus tard jusqu'à l'expiration du délai de trois semaines". Si un avis du service médical de la caisse d'assurance maladie (MDK) est requis, la caisse maladie doit en informer le demandeur et la période est prolongée à cinq semaines. Les délais pour les traitements dentaires sont plus longs. Si le fonds ne peut pas respecter ces délais, il doit également en informer l’assuré. "En l'absence de notification d'un motif suffisant, le service après la date limite est considéré comme approuvé", indique le Code social..

Dès le 8 mars 2016, le BSG avait décidé que cela s'appliquait également aux prestations auxquelles les assurés n'auraient pas eu droit si la décision avait été prise à temps - à l'exception des demandes dépassant clairement la couverture d'assurance maladie obligatoire de l'assuré (Réf.: B 1 KR 25/15 R, notification JurAgentur à compter du jour du jugement).

Dans les nouveaux cas, l’assurance maladie avait rejeté les demandes en retard. Cependant, avant même que l’assurée soit allongée sur la table d’opération, elle a repris les permis fictifs..

Mais c'est inadmissible, a jugé la BSG. En vertu de la loi, le retrait d'une décision favorable n'est autorisé que dans la mesure où il était illégal. Une approbation fictive naît cependant de force de loi; Par conséquent, il ne pouvait pas être illégal dès le départ.

En outre, les riches assurés préféraient, ont souligné les juges de Kassel. Parce que ceux-ci pourraient arriver en avance et faire traiter le traitement immédiatement après la date limite. Les frais pourraient être remboursés par la suite. Ce n'est pas possible pour les démunis. Ils seraient donc beaucoup plus exposés au risque de rachat.

S'il peut y avoir des exceptions à la consolidation de tels permis fictifs, le BSG n'a pas eu à décider. Il serait concevable de faire des exceptions en cas d’abus ou s’il est avéré que dans certains cas, le traitement présente des risques pour la santé..

En marge du procès, les caissiers ont clairement indiqué qu'ils estimaient que les délais étaient très serrés, en particulier si les candidats ne soumettaient pas immédiatement tous les documents nécessaires. Les assurés doivent donc tenir de plus en plus compte du fait que les compagnies d’assurance maladie préfèrent refuser une demande d’achat plutôt que d’accepter un délai non respecté..

La jurisprudence de la BSG ne s'applique pas aux prestations de réadaptation, car il existe une réglementation statutaire spéciale, et non aux prestations en espèces, telles que les indemnités de maladie. Cependant, il s'applique par ailleurs à toutes les prestations en nature fournies par l'assurance maladie obligatoire, pour lesquelles une demande est requise. mwo / FLE