L'assurance maladie doit payer des aides auditives coûteuses

Une compagnie d'assurance maladie doit payer des aides auditives coûteuses

16/10/2014

Si une personne peut seulement compenser sa perte auditive avec un appareil auditif coûteux, la compagnie d’assurance maladie doit assumer ces frais malgré le règlement à montant fixe, selon une décision du Landessozialgericht Darmstadt (LSG). Selon le communiqué de presse du LSG de Darmstadt, un assistant administratif presque sourd avait acheté un appareil auditif pour 4 900 euros dans un cas particulier après avoir consulté un audioprothésiste, ce qui éliminait presque complètement sa perte auditive et lui permettait même de téléphoner. Sa compagnie d’assurance maladie n’a pas voulu approuver la demande de remboursement de la différence et n’était prête à payer que la somme forfaitaire de 1200 €..

Selon le communiqué de presse du LSG de Darmstadt, le Sozialgericht a tout d'abord rejeté l'action de l'homme au motif que celui-ci avait déjà acquis l'aide auditive avant que la compagnie d'assurance-maladie refuse son offre et n'a donc pas respecté la procédure de passation prescrite.

L’indicateur d’offre inclut une application complète des avantages
Le Landessozialgericht Darmstadt a toutefois infirmé cette décision et condamné la compagnie d’assurance maladie à rembourser les 3 700 euros environ. Premièrement, les juges ont constaté que l’indicateur de soins de l’auditeur de l’appareil auditif comprenait une revendication des meilleurs soins possibles avec un appareil auditif. Si la compagnie d’assurance maladie lui accorde le montant forfaitaire, elle limitera donc la prise en charge des coûts liés à un approvisionnement en prothèses auditives de meilleure qualité. La compagnie d’assurance maladie ayant pu examiner la demande, la procédure de passation de marché est également respectée si la personne assurée achète l’appareil auditif avant que la compagnie d’assurance maladie ait expressément refusé de couvrir le coût de la différence, a déclaré le tribunal social de province..

L'absence de preuve d'une option de soins moins chère est au détriment de l'assurance maladie
En outre, les juges ont souligné que les compagnies d’assurance maladie - ainsi que l’assurance pension - les assurés malentendants n’avaient pas accès à des centres de conseil et d’évaluation indépendants. Ainsi, l’assuré n’a reçu aucune enquête indépendante des attentes en matière de profit et d’adaptation des aides auditives éligibles. Plutôt, ils "externaliseraient" cette tâche vers des professionnels de la santé. C’est donc au détriment de l’assurance maladie, s’il ne peut plus être précisé devant les tribunaux, si un appareil auditif moins cher aurait autant que possible pour compenser les déficits fonctionnels, a déclaré le portail presse du LSG Darmstadt.
En outre, selon la LSG, la compagnie d’assurance maladie ne peut pas compter sur l’obligation de l’audioprothésiste d’obliger à une prise en charge non contributive. Cette obligation contractuelle ne concerne que la relation contractuelle entre la compagnie d’assurance maladie et le prestataire de services et n’a aucune incidence sur le droit à l’aide de la personne assurée. La révision n'était pas autorisée. (Jp)