Une compagnie d'assurance maladie doit financer une nouvelle articulation du genou de haute technologie

LSG Darmstadt: Unterschenkelamputierter peut aller mieux avec cela
Les compagnies d'assurance maladie statutaires doivent payer des amputés des membres inférieurs pour la compensation directe d'invalidité, ainsi que des prothèses particulièrement coûteuses. La condition est que l'aide coûteuse offre un "avantage significatif en utilisation par rapport à l'alternative moins chère", a déclaré le tribunal social de Hesse dans un arrêt publié le mardi 28 novembre 2017 (réf.: L 1 KR 211/15). Les juges de Darmstadt se sont donc penchés sur le remboursement d'une articulation du genou à Genium contrôlée par un microprocesseur à une personne amputée d'une jambe..

L'athlète de 82 ans a dû être amputé en 2012 en raison d'un accident sportif, l'articulation gauche de la jambe et du genou. En juillet 2012, sa compagnie d'assurance maladie lui avait fourni un système de jambe prothétique C-Leg de 28 000 euros. Un mois plus tard, lorsqu'il découvrit l'articulation du genou Genium en rééducation, il demanda cette prothèse auprès de son assurance-maladie..

Nouvelle articulation du genou aux frais de l'assurance maladie. (Image: rocketclips / fotolia.com)

Tout comme le C-Leg, l’articulation du genou Genium, d’une valeur de près de 46 000 euros, est également contrôlée par un microprocesseur. La compagnie d’assurance maladie a toutefois dû payer pour la prothèse en raison d’avantages substantiels pour la marche et la posture debout. Étant donné que la jambe en C pourrait être partiellement utilisée dans l'articulation du genou, des coûts supplémentaires d'environ 26 000 € seraient engagés..

Mais la compagnie d’assurance maladie a refusé le remboursement de l’articulation Genium au genou. Le C-Leg est suffisant. L'articulation du genou convoitée ne laisse espérer aucun avantage significatif.

Dans son arrêt du 9 novembre 2017, le LSG a contredit. La compagnie d’assurance maladie doit rembourser les frais occasionnés par l’articulation du genou Genium. La prothèse a remplacé une partie du corps et sert ainsi à l'indemnisation d'invalidité immédiate. Dans ce cas, des aides devraient être accordées si elles offrent des "avantages significatifs" dans la vie de tous les jours..

C'est le cas ici. Le plaignant passionné de sport pouvait facilement surmonter les obstacles liés à l’articulation du genou Genium, se tenir sur un terrain en pente et mieux monter et descendre les escaliers qu’avec un C-Leg. Avec l'articulation du genou Genium, le demandeur atteint la quatrième année de mobilité la plus élevée. Avec une jambe en C, le degré de mobilité lui revient avec deux à trois. Pour le joueur de 82 ans, à peu près aussi en forme qu'un soigneur de 60 ans, l'articulation du genou Genium est le seul moyen de compenser presque complètement son invalidité..

Le Tribunal social fédéral (BSG) a également décidé à plusieurs reprises de rembourser les prothèses. Le 16 septembre 2004, les juges de Kassel ont statué que les assurances maladie devaient financer des personnes assurées en vue de l'indemnisation directe de l'invalidité d'un C-Leg en raison des "avantages essentiels de l'utilisation" (Réf.: B 3 KR 1/04 R, B 3 KR 6/04 R B 3 KR 2/04 R). Les personnes concernées pourraient beaucoup mieux faire face à la vie quotidienne par rapport à l’utilisation de prothèses mécaniques. Une demande de soins optimaux n'existe pas.

En plus d'une prothèse normale, les personnes amputées de la jambe peuvent également demander une prothèse pour bain d'eau douce, selon la BSG du 25 juin 2009 (réf.: B 3 KR 2/08 R et B 3 KR 19/08 R). Cela répond aux besoins de mobilité à la maison ou à la piscine. Toutefois, les assurances-maladie ne devraient pas payer une prothèse spéciale d'eau de mer, car elle ne répond pas à un besoin de base général de la vie quotidienne (Az.: B 3 KR 10/08 R).

De même, les BSG ont statué le 21 mars 2013 (réf.: B 3 KR 3/12 R, rapport JurAgentur du 5 juin 2013), par exemple pour mieux jouer au badminton, ne devrait pas être au détriment de la communauté des assurés. Parce que la promotion des sports de loisir et des sports de clubs n’appartiennent en principe pas aux sociétés d’assurance maladie qui fournissent des aides. FLE / mwo