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Les indemnités de maladie ont continué même malgré les erreurs du médecin lors d'un congé de maladie
Kassel (jur). Si un médecin informe trop tard à tort un patient qu'il est toujours incapable de travailler, la caisse d'assurance maladie ne peut pas simplement annuler la prestation de maladie. Si la personne handicapée a "fait tout ce qui était en son pouvoir" pour éviter tout décalage dans le temps entre le premier et le prochain congé de maladie, une erreur commise par le médecin ne doit pas être à sa charge, a déclaré le Tribunal social fédéral le jeudi 11 mai 2017 (BSG ) à Kassel (Az.: B 3 KR 22/15 R). Dans un cas aussi exceptionnel, l’assurance maladie continuerait à verser des indemnités de maladie..
Chaque année, plusieurs centaines de milliers de salariés perçoivent des indemnités de maladie. Celles-ci sont payées par les compagnies d'assurance maladie si l'assuré était en congé de maladie pendant plus de six semaines. Même si l'assuré malade est licencié, le droit aux indemnités de maladie pour la même maladie persiste jusqu'à 78 semaines..
Si le traitement défectueux n'a pas de conséquences pour le patient, cela n'a aucune pertinence juridique. (Image: Zerbor / fotolia.com) La condition préalable est qu’il n’y ait pas de décalage entre le premier congé de maladie et les certificats de suivi. Jusqu'au 22 juillet 2015, la loi prévoyait qu'avant l'expiration du premier congé de maladie, l'incapacité de travail devait être à nouveau certifiée pour la période suivante. Si la personne assurée ne venait que le lendemain de son expiration et donc trop tard chez le médecin, la demande d'indemnité de maladie était perdue.
Le législateur a amélioré la loi. À présent, il est possible que le certificat d'incapacité de travail renouvelé soit délivré un jour ouvrable après l'expiration du précédent congé de maladie, sans que la demande de prestations de maladie ne soit perdue. Néanmoins, des retards au-delà entraînent également une perte du solde de caisse..
Dans l’affaire maintenant réglée, le demandeur de la région de l’Eifel était toujours soumis à la réglementation antérieure. La femme souffrait de dépression. Son employeur l'avait congédiée. Après six semaines de paiement de son indemnité journalière de maladie par son employeur, la Handelskrankenkasse lui a accordé un congé de maladie en raison de son incapacité de travailler..
À la fin de son congé de maladie, elle a demandé un certificat de suivi à son médecin de famille. La femme, qui souffrait toujours de dépression, a souligné qu'il ne devrait y avoir aucun décalage entre le premier certificat et le certificat de suivi. Sinon, elle perdrait sa demande de paiement de maladie.
Le médecin de famille n'a pas pensé, à tort, que cela était nécessaire. Un jour plus tard, elle allait quand même chez le médecin spécialiste, qui pourrait alors la ramener malade.
Mais c'était exactement un jour de retard, selon les règles précédentes. La femme n'ayant pas reçu le certificat d'incapacité renouvelée dans les délais impartis, son assurance maladie a refusé le maintien de son indemnité de maladie..
L'assuré s'est déplacé au tribunal. Elle avait fait des démarches auprès de son médecin de famille à temps et elle était toujours malade. Il ne faut pas lui en vouloir que son médecin de famille ne l’ait pas encore radiée. Son médecin a même noté dans ses notes qu'elle était toujours malade. Le médecin est également un médecin payant et fait donc partie du "système juridique" de l'assurance maladie. Par conséquent, l'erreur médicale est également imputable à l'assurance maladie. Elle doit continuer à payer une indemnité de maladie.
Le BSG a donné la femme en ce moment. Selon les dispositions légales, il ne devrait en principe pas y avoir de décalage entre les congés de maladie. Dans un tel cas, la demande de prestations de maladie est perdue. Cette décision avait déjà été prise par le 1er Sénat BSG le 16 décembre 2014 (Réf.: B 1 KR 31/14, B 1 KR 35/14 et B 1 KR 37/14, notification de JurAgentur à compter du jour du jugement)..
Cependant, à cette époque, les juges de Kassel avaient également constaté des exceptions. Si le médecin de famille n'a pas reconnu l'incapacité médicale à tort et n'a pas accordé de congé de maladie correspondant, il peut exceptionnellement avoir une demande de prestations de maladie. Dans un tel cas, cependant, les personnes assurées ont le problème que leur incapacité de travail n’a pas encore été documentée..
Toutefois, une demande de maintien du paiement des indemnités de maladie peut également exister si le certificat d'incapacité de travail a été délivré en retard ou non pour des raisons non médicales, a décidé le 3ème Sénat de la BSG. C'est le cas ici.
La femme était incontestablement toujours malade. Elle avait présenté à temps à son médecin de famille un certificat de suivi. Elle a même souligné qu'il ne devrait pas y avoir de décalage entre les congés de maladie. Elle a tout fait pour obtenir son indemnité de maladie.
L'erreur du médecin ne devrait donc pas être à leur charge. Cela est également nécessaire pour des raisons d'égalité. Si, en raison d’une erreur médicale du médecin, l’absence de travail est certifiée par la suite et que des indemnités de maladie sont versées, ceci doit également s’appliquer à des raisons non médicales..
Mais même le médecin n'était pas vraiment un reproche. Bien que la loi stipule clairement qu'aucun intervalle de temps entre les congés de maladie individuels ne peut se produire. En revanche, les directives subordonnées du Comité mixte fédéral des médecins, des cliniques et des caisses d’assurance maladie stipulent que le médecin peut émettre rétroactivement une lettre de congé de maladie de sept jours..
Le médecin n’est alors pas à blâmer pour tenir compte de ces directives et non de la loi. Les assurances maladie étaient au courant des différentes directives, car elles avaient été impliquées dans la conception. Il serait donc illégal si l'assuré a tout fait comme il se doit, les coffres faisant référence à la loi veulent supprimer les indemnités de maladie. FLE / mwo