Prestation en espèces malgré un traitement privé

Landessozialgericht Hessen: Prestations en espèces malgré un traitement privé, si le médecin n'a pas clairement indiqué le bénéfice privé

16/08/2011

Dans une décision récente, le Landessozialgericht in Hessen a décidé que les traitements médicaux privés devaient être repris par l'assurance maladie légale si le médecin traitant n'en informait pas le patient à l'avance..

Les patients en espèces ne peuvent en principe utiliser les services médicaux que s'ils figurent dans le catalogue des prestations des caisses de maladie obligatoires. Tous les autres traitements doivent être payés de leur poche et font donc appel aux services d’IGEL. Si un médecin conseille à son patient un traitement ne figurant pas dans la liste des assurances maladie, il doit en informer le patient. Si le patient n'est pas éclairci, il doit payer les coûts lui-même. Contre cette pratique de Kostenschieberei, un homme de Francfort-sur-le-Main a intenté un procès et a été partiellement récompensé par le droit Landessozialrichtern.

Dans le cas précis, un veuf, dont l'épouse, déjà décédée, avait été référée à l'hôpital universitaire de Francfort en raison d'une maladie liée au cancer colorectal, s'est plaint. Un traitement spécial contre le cancer a été entrepris, qui ne figure pas parmi les avantages pécuniaires. Le médecin de famille du défunt avait prescrit le traitement du cancer, sans indiquer qu'il s'agissait d'un traitement médical privé. Sur place, le patient a signé un formulaire de traitement privé. La clinique a ensuite facturé la thérapie. En outre, le patient atteint de cancer a utilisé une forme de traitement différente de celle prescrite par le médecin de famille. Après le traitement à la clinique, la femme a demandé le remboursement de son assurance maladie. La caisse maladie a refusé le remboursement et a fait valoir que les prestations n'étaient pas remboursables. La procédure effectuée n'est pas reconnue par le droit des contrats, comme indiqué dans une lettre de refus. Une précédente action en justice intentée par la patiente avait été rejetée par un tribunal social en 2008. En conséquence, le demandeur a formé un recours devant le Landessozialgericht Hessen. La demanderesse étant décédée des suites de sa maladie, le mari a hérité de la demande.

Les juges du tribunal social du Land ont constaté que l'affaire était plus différenciée dans l'ensemble. L'obligation d'information non remplie du médecin doit être imputée à l'assurance maladie. De plus, selon le mari, le défunt ne savait même pas que le traitement était différent de celui réellement prescrit par le médecin de famille. Selon le tribunal, le formulaire signé était insuffisant car, à cette époque, il n'était pas immédiatement possible de reconnaître qu'il s'agissait d'un avantage non remboursable de l'assurance maladie légale. (Référence du dossier: L 8 KR 313/08)

Le demandeur ne pouvait réussir que partiellement. Bien que l'assurance maladie ait été obligée par jugement de couvrir les coûts de traitement d'un total de 18 500 euros, le mari doit toutefois supporter la plus grande part des coûts en tant qu'héritier. Bien que le patient ait été informé par le refus de la compagnie d’assurance maladie que le traitement du cancer ne fasse pas partie du spectre des services d’assurance maladie, le traitement spécial a été poursuivi à cette époque. Dans les années suivantes, 50 000 euros ont été ajoutés. Selon le tribunal, le demandeur doit maintenant payer les frais lui-même. Seule la période précédant la lettre doit être remboursée par le fonds.

Le verdict n’est pas encore définitif, car l’assurance maladie du défendeur a maintenant interjeté appel du Tribunal fédéral de la justice. Rien d’étonnant, sinon les compagnies d’assurance maladie pourraient s’engager par millions si les médecins ne signalaient pas clairement l’aspect traitement privé. Il reste incompréhensible que le médecin de famille ou la clinique ne soient pas conjointement responsables. Cet aspect n'a joué aucun rôle dans le raisonnement. (Sb)

Image: HHS