Approbation fictive de la caisse également pour le cannabis médical

SG Aachen accorde des soins aux patients souffrant de douleur
Une demande de traitement médical du cannabis est également considérée comme "approuvée fictivement" si la compagnie d’assurance maladie ne le décide pas à temps. La compagnie d’assurance maladie ne peut ultérieurement limiter cette autorisation et refuser d’autres prestations, comme l’a décidé le tribunal social d’Aachen dans une décision en date du 20 février 2018 (Ref.: S 13 KR 476/17).

Le Conseil fédéral a donné son feu vert à la publication de la réglementation sur le cannabis dans des cas exceptionnels. (Image: Africa Studio / fotolia.com)

Il s'adressait ainsi à une personne assurée qui fournissait des fleurs de cannabis médicinales. Il souffre de douleurs nerveuses chroniques causées par l'agent pathogène de la syphilis, Treptonema pallidum, et de maux de tête impossibles à traiter avec des médicaments conventionnels..

À son assurance maladie, il a demandé le remboursement des fleurs de cannabis médical. Sa demande a été reçue par la caisse maladie le 28 mars 2017 et seulement le 20 avril 2017, soit après trois semaines et deux jours, elle a informé l'assurée qu'elle souhaitait obtenir un avis du service médical de l'assurance maladie (MDK). D'après le rapport, elle a refusé le remboursement le 9 mai 2017..

Selon la loi, les compagnies d’assurance maladie ont trois semaines pour traiter une demande de prestations. Si vous obtenez un certificat MDK, vous devez en informer l’assuré dans les trois semaines, puis disposer de cinq semaines. D'autres raisons de retard sont possibles, mais uniquement avec des informations fournies par l'assuré. Si les délais ne sont pas respectés, la demande est réputée "approuvée fictivement".

Sur la demande de l'assuré admis ici l'assurance-maladie, le retard et convenu d'un remboursement jusqu'au 31 juillet 2017 rétroactivement. A cette date, elle a levé "l'approbation fictive" mais a de nouveau refusé et a refusé d'autres avantages.

Le 8 mars 2013, le Tribunal social fédéral de Kassel a statué que "l'approbation fictive" prévue par la loi s'appliquait également aux prestations auxquelles l'assuré n'a effectivement pas droit, à moins que cela ne soit également évident pour l'assuré (Réf.: B 1 KR 25/15 R; notification JurAgentur à compter du jour du jugement). Dans le cas des aides, le BSG a également décidé dans deux autres arrêts du 7 novembre 2017 que la compagnie d'assurance maladie ne pouvait pas simplement reprendre une telle "approbation fictive" (Réf.: B 1 KR 15/17 R et B 1 KR 24 / 17 R).

Selon le SG Aachen, cela vaut également pour les médicaments et en particulier pour le cannabis médicinal. Dans ce cas, la compagnie d’assurance maladie n’a ni décidé dans les trois semaines, ni informé l’assuré du rapport. Par conséquent, la demande a été approuvée fictivement après trois semaines, à compter du 18 avril 2018. Même la période de cinq semaines, la caisse enregistreuse n’était alors pas conforme.

La demande n'était pas non plus manifestement non fondée du point de vue de l'assuré; il a été autorisé à considérer la fourniture de fleurs de cannabis médicinales nécessaires.

Selon la jurisprudence de la BSG, une approbation fictive, due au non-respect des délais, est également considérée comme légale, a souligné le SG. Par conséquent, selon la loi, il ne peut être retiré que si de nouveaux faits survenus après l'approbation le justifient. Cependant, la caisse d’assurance maladie n’a pas expliqué un tel changement dans les circonstances. mwo / FLE