AOK Bayern doit rembourser 91 millions d'euros

Le Landessozialgericht engage l'AOK Bayern à rembourser 91 millions d'euros

Le tribunal social d'Etat de Rhénanie du Nord-Westphalie a décidé dans une procédure expresse que l'AOK Bayern devait rembourser 91 millions de dollars au fonds de la santé. La compagnie d'assurance maladie avait reçu trop de montants compensatoires après la création du fonds pour 2009 et devrait les rembourser à la demande de l'Office fédéral des assurances (BVA)..

AOK Bayern refuse de rembourser des millions
AOK Bayern a déposé une plainte auprès du Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen contre l'obligation de remboursement imposée par la BVA et a parallèlement demandé à suspendre l'obligation de remboursement stipulée tant que l'action judiciaire n'était pas terminée. Au tribunal social d’Etat, non seulement la demande de protection juridique provisoire a été rejetée, mais aussi la demande de l’assurance maladie contre le règlement final pour 2009 dans le cadre de la procédure expresse rejetée. Les juges du Landessozialgericht ont déclaré dans leur jugement que les demandes de l'AOK Bavière relatives à la suspension du remboursement „absurde et bizarre“ était et a obligé la compagnie d’assurance maladie à rembourser les 91 millions d’euros excédentaires en douze mensualités.

Le tribunal social du Land condamne l'AOK Bayern à être remboursé
Les allocations gonflées à l’AOK Bayer sont essentiellement dues à la controverse dite „clause de convergence“ qui a été créé lors de la création du fonds de la santé à l’initiative du gouvernement de l’État de Bavière, afin de compenser les éventuels inconvénients liés à la compensation financière versée aux autres États fédéraux. La clause stipule notamment qu'aucun État fédéral ne peut être alourdi par l'introduction du fonds de la santé avec plus de 100 millions d'euros supplémentaires. À l'origine, cela visait à prévenir d'éventuelles discriminations à l'encontre de la Bavière. Cependant, en 2009, l’AOK Bayern a reçu des fonds de convergence substantiels., „bien que, en fait, il ne soit pas frappé par l'introduction du Fonds de la santé“, c'est le verdict du Landessozialgericht. Les calculs finaux de la BVA pour l'année 2009 montrent que le fonds de la santé a fourni à la Bavière 3,4 millions d'euros supplémentaires. La plainte de l'AOK Bavaria contre le remboursement maintenant exigé de 91 millions d'euros était donc incompréhensible pour les juges, car „le remboursement de trop des moyens de convergence correspond exactement à la finalité de la § 272 SGB V, dans la mesure où cela ne devrait atténuer que les charges supplémentaires redoutées lors de la création du Fonds pour la santé..“ En Bavière, la clause de convergence n'était pas applicable, les juges ont poursuivi en affirmant qu'aucune charge financière supplémentaire n'avait été nécessaire. Toutefois, le Landessozialgericht a également précisé qu'il existait des réserves constitutionnelles générales au règlement sur la convergence qui devaient encore être clarifiées..

La réglementation de la convergence dans le fonds de la santé donne lieu à des différends
Helmut Platzer, président du conseil d'administration de l'AOK-Bavière, commence par critiquer la clause de convergence et y invoque un motif de refus de payer son assureur maladie.. „Entre-temps, le compromis a été érodé jusqu'à présent par des moyens administratifs, ce qui n'a entraîné que de légers effets dans quelques autres pays.,“ Platzer a expliqué ses doutes quant à la base juridique du règlement de convergence. Comme les fonds étaient déjà utilisés pour les patients et les prestataires de services bavarois et que le versement promis de 55 millions d'euros pour 2010 est encore en suspens, son assurance maladie ne serait pas disposée à rembourser la somme requise, a souligné Platzer. Le verdict du Landessozialgericht à Essen, qui est responsable en premier lieu de toutes les plaintes auprès du fonds de la santé, ne laisse toutefois plus le choix à l'AOK Bayern. La compagnie d’assurance maladie devra rembourser les fonds en trop dans un délai d’un an. Reste à savoir comment se déroulera l'action de l'AOK Bavière contre le règlement de convergence, mais après le rejet de la demande expresse, les chances de succès de l'assurance maladie bavaroise sont extrêmement mauvaises, d'après les observateurs du processus. (Fp)

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