AOK Bayern révèle des millions de dollars de dommages et intérêts pour fraude

Les compagnies d’assurance maladie subissent chaque année plusieurs millions d’euros de fraude, car les médecins font de fausses déclarations, des fraudes systématiques aux cartes ou de fausses ordonnances sont soumises. Seule l’assurance maladie légale AOK Bayern a enregistré plus de 60 millions d’euros de pertes frauduleuses depuis 2004.

Par exemple, un médecin depuis 2004 a touché environ 1,2 million d'euros, rapporte Dominik Schirmer, représentant de l'AOK pour la lutte contre les fautes professionnelles. Une ancienne employée a déclaré qu'elle devrait la présenter au médecin avec sa carte d'assurance-maladie familiale, sans que personne ne soit jamais malade. Des patients ont également été inscrits à des programmes destinés aux malades chroniques, sans qu’ils ne souffrent d’une telle maladie. "Depuis lors, nous n'avons pas été en mesure d'amener ce médecin à un comportement conforme", a déclaré Schirmer. Et même alors, ne pas priver le médecin de l'accès au système. Une procédure est toujours en cours.

Seul l'AOK Bayern se plaint de 60 millions de pertes résultant d'une fraude en espèces. Image: Renars2014 - fotolia

L'AOK Bavière estime qu'il est urgent de prendre des mesures pour lutter efficacement contre les mauvaises pratiques en matière de soins de santé. Matthias Jena, président du conseil d'administration de l'AOK Bavaria, illustre cet exemple par l'exemple de la gestion des soins: "Nous réclamons un registre central national, qui stocke les cas de fraude personnelle." Auparavant, les fraudeurs pouvaient simplement passer dans un État fédéral et y demander une nouvelle autorisation. serait informé de la carrière criminelle, dit Jena. "La protection des données ne doit pas être utilisée à mauvais escient en tant que protection de l'auteur." Jena demande également que les associations d'État des fonds de soins de longue durée soient autorisées à présenter des certificats de culpabilité de police du propriétaire d'un service de soins infirmiers, du principal responsable et de son adjoint. Jena souhaite travailler beaucoup plus étroitement avec les associations des services de soins dans la lutte contre les fautes professionnelles.

Au total, les experts de l'AOK Bavière ont traité plus de 5 000 cas présumés d'inconduite dans le système de soins de santé en 2014 et 2015, dont plus de 3 000 nouveaux cas et 2 100 cas existants. Plus de 3 400 dossiers ont été traités au cours de la période considérée. Dans un peu moins de 400 cas, l’AOK Bayern s’est retourné contre le procureur. Plus de 1 320 des cas terminés ont été classés comme des fautes, environ 270 cas étaient des erreurs de facturation. Au total, environ 60% des affaires terminées nécessitaient une action pénale ou civile / sociale.

Le montant total des dégâts est de 8,5 millions d’euros. La plus grande compagnie d'assurance maladie de Bavière a jusqu'à présent pu récupérer environ 5,6 millions d'euros. Depuis la création du lieu du délit 2004, l’AOK Bavière a déterminé un montant total des dommages frauduleux supérieur à 60 millions d’euros. Plus de 40 millions d'euros pourraient être rapportés.

Positif voit le Dr Helmut Platzer, PDG de AOK Bayern, le nouveau parquet du procureur bavarois arnaque dans le secteur de la santé. "Nous vivons un échange constructif." Platzer se félicite également de l'extension de la compétence de ces procureurs à toutes les professions de la santé. "Nous sommes heureux que le gouvernement de la Bavière ait repris nos propositions. Cela rend la lutte contre les inconduites plus efficace - ainsi que l’effet dissuasif. "

Dominik Schirmer, commissaire chargé de la lutte contre les comportements répréhensibles dans le secteur de la santé au sein de l'AOK Bayern, a déclaré ce qui suit dans son travail quotidien d'enquête: "Les fraudeurs ne sont pas seulement audacieux et indécents. Ils deviennent également de plus en plus professionnels. "Selon Schirmer, les services de soins frauduleux utiliseraient des programmes de facturation électronique pour leurs escroqueries. "Cependant, ils comptent alors sur nous - et c'est malheureusement la norme en matière de soins - sur papier." Schirmer exige donc des systèmes de comptabilité numériques et inviolables en soins infirmiers. Dans la lutte contre la fraude en matière de santé, AOK Bayern s'appuie sur des logiciels intelligents. "A l'avenir, nous souhaitons utiliser l'exploration de données pour vérifier numériquement la facturation des fournisseurs de services en ce qui concerne les modèles de fraude", a déclaré Schirmer. (Sb)