Fraude à la facturation DAK demande deux millions d'euros

Fraude à la facturation: assurance maladie DAK rappelle deux millions d'euros

02/17/2011

Fraude comptable dans le secteur de la santé: L'assurance maladie des employés allemands (DAK) facture les fraudeurs au col. Dans un examen des règlements intervenus à partir de 2010, les experts de DAK ont identifié et contesté de nombreux désaccords. Le fonds demande maintenant un total de 2 millions d’euros.

Il arrive encore et encore dans la facturation des médicaments et des services médicaux que des erreurs entraînent des coûts supplémentaires importants pour l’assurance maladie légale. Le DAK tente donc de s’attaquer à l’examen approfondi des factures soumises, en particulier des fraudeurs qui facturent de manière injustifiée. En raison notamment de l'amélioration considérable des méthodes de recherche, des déclarations plus manipulées ont été remarquées d'année en année dans le passé. Pour l'année 2010, le DAK a demandé environ deux millions d'euros aux fournisseurs de services en raison de règlements incorrects.

La fraude à la facturation augmente de plus de 50%
Selon le siège du DAK à Hambourg, les deux millions d’euros n’ont été récupérés que dans des cas de fraude délibérée avec facturation ayant des antécédents criminels ou de rupture de contrat (en tant que sanctions contractuelles). Les corrections de facturation normales ne sont pas incluses dans le total. Les experts de la DAK ont recherché près de 1 000 nouvelles références en 2010, permettant aux enquêteurs de classer 861 dossiers, ce qui correspond à une augmentation de 56% par rapport à l'année précédente. Le montant total des remboursements demandés a augmenté de 52% par rapport à 2009. L’enquêteur en chef du DAK, Volker zur Heide, a expliqué que le bilan pour 2010, „grâce à de meilleures méthodes de recherche, nous avons pu identifier plus d’escrocs et de «moutons noirs» et ainsi pouvoir rapporter plus d’argent pour nos assurés.“ Bien que la grande majorité des fournisseurs de services règlent leurs problèmes conformément au contrat et n’est coupable de rien, selon l’enquêteur principal, une facturation manipulée se produit dans tous les domaines du système de santé..

Fraude à la facturation dans tous les domaines du système de santé
Les experts du DAK ont constaté dans leur rapport que la fraude en matière de facturation était clairement ciblée dans le domaine des remèdes tels que les massages ou les thérapies de la parole. 37% de tous les comptes manipulés liés à ce secteur. Selon le DAK, les fraudes concernant la facturation dans les services médicaux (11,4%), les soins (10,8%) et les aides (10,4%), comme les fauteuils roulants et les appareils auditifs, ont également été frappantes. Cependant, les remboursements demandés étaient les plus élevés dans un autre domaine: les pharmacies. Bien que seulement 6,6% des cas impliquent une facturation de médicaments manipulée, les dégâts causés ici dépassent de loin les autres domaines. Selon les experts du DAK, les pharmacies doivent collecter environ 600 000 euros, soit près du tiers du total, sur un total de remboursements d'environ deux millions d'euros. Les paiements dans la fraude à la facturation de drogues sont particulièrement élevés, car il „dans ce domaine (...) souvent beaucoup d'argent“ va, a expliqué les enquêteurs du DAK. Dans un seul cas, tel que la fraude en matière de facturation d'un pharmacien de Basse-Saxe, un dommage de 250 000 euros se produirait rapidement..

Fraude à la facturation: test de résistance pour le système de santé
Dans l'ensemble, le nombre croissant de fraudes liées à la facturation du système de santé constitue un fardeau important. Souvent, les médecins, la pharmacie et les patients travaillent en étroite collaboration dans leurs activités frauduleuses, de sorte que les déclarations manipulées sont difficiles à reconnaître, même pour les enquêteurs du DAK. Il n’a pas toujours d’intérêts financiers au premier plan. Parfois, une utilité mal comprise entraîne des dommages considérables pour les caisses d'assurance maladie, comme dans le cas du soi-disant médecin spécialiste de la méthadone, qui est actuellement jugé par le tribunal d'instance de Lunebourg. Cependant, les fraudes de facturation sont particulièrement répréhensibles si elles servent exclusivement à l'enrichissement. Après tout, le fardeau sur le système de santé, déjà sévèrement sous pression, est considérable. Ainsi, le DAK continuera à tout faire à l'avenir pour attraper les fraudeurs qui facturent. Selon le siège de la DAK, les enquêteurs enquêtent actuellement sur quelque 2 000 cas de suspicion, en étroite coopération avec d'autres assurances maladie, des associations de médecins et de dentistes, ainsi qu'avec la police criminelle et le parquet afin de lutter contre les comportements répréhensibles. (Fp)

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Image: RainerSturm