Temps de décision total de trois semaines pour les compagnies d'assurance maladie

LSG Munich: la période postale n'est pas comptée dans le délai
(Jur). Les assurances maladie légales disposent de trois semaines complètes pour décider de la demande de prestation d'une personne assurée. Il suffit que le fonds envoie la décision dans ce délai, comme l'a décidé le tribunal social de Bavière (LSG) à Munich dans une résolution annoncée le mercredi 25 mai 2016 (Réf.: L 5 KR 121/16 B ER). La période de courrier n'est pas comptée dans le délai.

Selon la loi, les caisses d'assurance maladie doivent décider d'une demande de prestation "rapidement, au plus tard jusqu'à l'expiration du délai de trois semaines". Si un avis du service médical de la caisse d'assurance maladie (MDK) est requis, la caisse maladie doit en informer le demandeur et la période est prolongée à cinq semaines. Les délais pour les traitements dentaires sont plus longs. Si le fonds ne peut pas respecter ces délais, il doit également en informer l’assuré. "Si aucun motif raisonnable n'est donné, le service sera considéré comme approuvé après l'expiration du délai".

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Le BSG avait récemment décidé qu’une caisse d’assurance maladie pouvait accorder un avantage «par silence»: si l’assurance maladie ne répond pas dans le délai de trois semaines, la demande est réputée "approuvée fictivement" (Jugement et JurAgentur Report, 8 mars 2016, Az. : B 1 KR 25/15 R). La seule condition à remplir est que la prestation demandée fasse partie du champ d'application de l'assurance maladie légale et que la personne assurée ait le droit de présumer que sa caisse d'assurance maladie a donné son consentement. Le fonds n'aurait plus droit à un examen supplémentaire.

Dans l'affaire maintenant tranchée par le LSG Munich, il s'agit de la fourniture à un assuré d'un médicament qui n'est pas réellement approuvé pour sa maladie. L'assurance maladie a répondu à la demande dans les trois semaines suivant le refus, la lettre a été reçue par l'assuré mais seulement deux jours plus tard..

Néanmoins, l'assurance maladie a respecté les délais, a jugé la LSG de Munich. Le législateur avait voulu donner aux coffres trois semaines complètes pour prendre sa décision. Par conséquent, cette période n'est pas raccourcie par les délais de transit postaux. Aussi, le risque d'une livraison postale retardée ne porte pas l'assurance maladie, a donc le GSL dans sa décision urgente du 25 avril 2016. mwo / fle