Les patients sont souvent les perdants dans le différend relatif aux coûts

Le patient doit payer de sa poche l'opération du genou par le médecin en chef

30/04/2014

Un charpentier de 30 ans de Bretzfeld, dans le district de Hohenlohe, a subi une opération du genou complexe à la clinique orthopédique de Markgröningen (OKM), qui a été réalisée par le médecin en chef. Pour la clinique a demandé environ 1350 euros à l'homme. Cependant, cela a été porté devant les tribunaux parce qu'il considérait que son assurance maladie était dans l'obligation. Cependant, le Landessozialgericht s'est prononcé en faveur du fonds, le patient restant à ses frais. À propos du cas rapporté le „Ludwigsburger Kreiszeitung“.

Contentieux des frais de traitement par le médecin en chef
Après 30 ans d'incapacité d'un Stutz de l'échafaudage, le jeune homme décida, après quatre ans, de contacter le médecin en chef de l'OKM. Ceci suggère à l'homme, en raison de sa blessure grave, une intervention chirurgicale compliquée dans laquelle le genou blessé doit être stabilisé avec un tendon de donneur au lieu d'un tendon corporel. Le charpentier a accepté et a laissé son genou fonctionner avec succès. Pour l’intervention, l’OKM a demandé un peu moins de 4 700 euros, dont l’assurance maladie de l’homme, l’IKK Classic, a repris un peu moins de 3 300 euros. Il a lui-même dû payer environ 1 350 euros pour le traitement du médecin en chef. Le jeune homme âgé de 30 ans a ensuite rejoint le tribunal social de Heilbronn, car il avait demandé à sa compagnie d’assurance maladie de verser le montant intégral. Le tribunal doutait de la légalité de la double facturation, la clinique ne proposant aucune alternative à l'homme et condamnant l'assurance maladie à couvrir l'intégralité des coûts, y compris le traitement par le médecin en chef..

La contestation sur les coûts de la chirurgie est effectuée sur le dos du patient
La compagnie d’assurance maladie étant en révision, l’affaire a été renégociée devant le tribunal social régional de Stuttgart.. „Le tribunal social de Heilbronn a mis l'affaire sur une mauvaise voie“, le journal cite le 11ème Sénat. Il suffirait que l'IKK Classic prenne en charge les coûts d'exploitation dans le cadre d'une somme forfaitaire. Le traitement par le médecin en chef ne prévoit pas la loi et doit être supporté par le patient.

Le patient doit donc rester sur les coûts de traitement. Cependant, cela est particulièrement discutable car le menuisier n’était pas suffisamment informé par le médecin en chef. L'homme a supposé que seul le médecin expérimenté pouvait effectuer l'opération compliquée dans la clinique. Cela est également confirmé par les archives du médecin-chef, qui sont disponibles au journal. Il dit: „La procédure très complexe n’est proposée que par très peu de cliniques et ne peut être pratiquée que par des chirurgiens très expérimentés. Dans mon département, je réalise moi-même cette opération.“ Cependant, Olaf Sporys, directeur régional de l'OKM, a explicitement déclaré au journal que l'opération pouvait également être effectuée par des médecins expérimentés.. „Ensuite, aucun frais n'aurait été engagé.“ Le patient avait demandé le traitement du médecin en chef. Le nié l'avocat du charpentier. „Il aurait pris un chemin différent s'il lui avait été montré que“, il a dit au journal.

L'affaire pourrait maintenant passer au tour suivant, car le jeune homme de 30 ans envisage, selon son avocat, de poursuivre le Klink en justice. Jusqu'à présent, il s'en est abstenu, le résultat de l'opération étant très satisfaisant..

Les patients perdent souvent en conflit avec l'assurance maladie
Encore et encore, les patients vivent des expériences similaires lorsque les caisses d’assurance maladie refusent de payer les coûts de certaines procédures thérapeutiques. Il n’est pas décisif de savoir si une procédure de traitement est efficace ou nécessaire, mais la prise en charge des coûts dépend de l’approbation de la thérapie par le Comité fédéral mixte (ACS). „recommandé“ applique. Si tel est le cas, le fonds paiera les frais, sinon le patient restera assis sur des montants très élevés. Par exemple, un homme atteint du virus d'Epstein-Barr a dû débourser 70 000 euros pour une immunothérapie parce que sa compagnie d'assurance maladie avait refusé de payer pour le traitement. Le tribunal social de Bade-Wurtemberg a confirmé la décision de l'assurance maladie au motif qu'il s'agissait d'un service médical privé (référence du dossier: L 11 KR 2307/07)..