Assurance maladie Pas de coûts complets à l'étranger

Les compagnies d’assurance maladie ne doivent pas tirer pleinement parti des traitements à l’étranger

Le tribunal social fédéral de Kassel a décidé que les assurances-maladie allemandes ne devaient traiter leurs membres à l'étranger que dans des conditions d'une hauteur comparable à celles d'un traitement comparable dans ce pays (référence de dossier B 1 KR 14/09 R). Le cas: un homme né en 1939, qui a sa résidence permanente en Allemagne et est assuré par une assurance-maladie, a opéré en 1982 et 1992, une fois dans une clinique londonienne sur les valves cardiaques, par laquelle un soi-disant „bioprothèse“ La valve aortique ", c’est-à-dire une valve cardiaque constituée de tissu provenant de donneurs d’organes décédés, a été transplantée.Pour les coûts, dans les deux cas, le fonds de compensation de et, comme dans les cas précédents, a déposé une nouvelle demande de remboursement des frais - mais contrairement aux 23 ou 13 dernières années, la compagnie d’assurance maladie n’était plus disposée à payer qu’au prorata du paiement et uniquement „cas exceptionnel“. Résultat: l’Ersatzkasse n’a repris que la somme qui aurait dû être versée dans un hôpital correspondant de ce pays (24 000 €), ce qui signifiait pour le demandeur qu’il devait payer 12 000 euros du total des coûts du PO (36 000 €).

Le tribunal devait maintenant décider et juger - comme mentionné ci-dessus - que l'action de l'assurance maladie était licite et juger qu'aucune réclamation ne pouvait justifier le remboursement de la totalité des coûts pour un cas exceptionnel..

Ainsi, les coûts des deux premières opérations auraient été totalement pris en charge pour la seule raison que la transplantation de valvules cardiaques bioprothétiques en Allemagne n’était pas possible à cette époque. Cependant, étant donné que la situation a changé entre-temps, il aurait également été raisonnable que le plaignant entame un traitement ici. Les objections de l'homme, lui aussi, selon lesquelles il faisait beaucoup confiance aux médecins de la clinique de Londres et qu'il y était traité mieux et moins risqué, comme cela aurait été le cas en Allemagne, les juges ont rejeté par contre, rien ne prouverait la plus haute compétence supposée des médecins britanniques dans la littérature spécialisée. Par conséquent, l'assurance maladie ne serait pas obligée de payer le montant total de ce traitement. (Sb, 21.02.2010)