Hypothèse de coût chez PKV non à volonté

Verdict: l'assurance maladie privée requiert des critères de remboursement clairs

18/01/2012

Les compagnies d’assurance maladie privées ont beaucoup plus de liberté en ce qui concerne le choix de leurs assurés et la détermination des taux de cotisation en tant qu’assurance maladie obligatoire. Mais lors de la prise en charge des coûts de traitement et de l’assurance maladie privée, on ne peut décider à sa guise..

Les compagnies d’assurance-maladie privées doivent déterminer des critères clairs sur la base desquels l’assuré peut comprendre la réglementation en matière de remboursement, ainsi publié mardi par le jugement de la Cour suprême palatine (OLG) Zweibrücken (numéro de dossier: 1 U 78/11). Le tribunal a confirmé la position d'un assuré privé qui avait engagé une action en justice contre le refus de rembourser son assurance maladie pour insémination artificielle.

Critères détaillés pour le remboursement requis
Dans le cas d'espèce, l'assurance-maladie privée du demandeur avait refusé de couvrir le coût des mesures d'insémination artificielle au motif que ses conditions générales d'assurance stipulaient que la personne assurée aurait dû obtenir un engagement de couvrir les coûts de l'assurance avant le traitement. Toutefois, dans les conditions générales d'assurance, il n'y avait pas de critère compréhensible sur lequel l'assuré pouvait déterminer comment la compagnie d'assurance vérifie le remboursement, selon les frais facturés à la compagnie d'assurance dans le jugement actuel d'OLG..

Les droits des assurés sont renforcés
Les juges ont décidé que même les compagnies d'assurance-maladie privées ne devraient pas décider à leur guise si certains coûts de traitement sont pris en charge ou non. Si, comme dans le cas présent, aucun critère compréhensible pour contrôler le remboursement des coûts n'est mentionné, cette incertitude est supportée par la compagnie d'assurance et doit supporter les coûts du traitement, a statué le tribunal d'instance de Zweibrücken. Les droits de l'assuré sont donc considérablement renforcés par le verdict en cours. (Fp)

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Image: HHS