Office fédéral des assurances dénonce les compagnies d'assurance maladie

Déchets, fraudes et violations légales de l'assurance maladie légale

15/08/2012

L’Office fédéral des assurances a examiné les dépenses et la structure de nombreuses sociétés d’assurance maladie. À certains fonds, les enquêteurs ont découvert de nombreux détournements de fonds, négligence et dépenses inutiles. Le Kassenaufsicht accuse les sociétés d'assurance maladie, pas toujours correctement, de gérer les fonds des cotisants.

Chaque année, les compagnies d'assurance maladie légales dépensent des milliards de dollars. L'essentiel des dépenses est causé par les fabricants de produits pharmaceutiques, les cliniques et les médecins. Raison suffisante pour surveiller régulièrement les caisses enregistreuses afin de détecter les dépenses inutiles. Dans de nombreux cas, l’autorité de surveillance de l’État a également exposé les primes d’assurance, le détournement de fonds, le gaspillage et l’absence de sens des investissements, comme l’indique le rapport d’activité actuel de l’Office fédéral des assurances..

Détectives pour de très petites quantités
Par exemple, une caisse d’assurance maladie a eu recours à des détectives pour détecter une présomption d’abus de prestations de maladie. L'agence de détective a exigé l'observation de l'agresseur présumé pendant plusieurs jours 10 719 euros. „L'assurance maladie a essayé d'éviter une perte financière de 14,96 euros par jour“, c'est écrit dans le rapport. Si les totaux sont comparés, il en ressort que cette procédure, selon l’examinateur „grossièrement peu économique et négligent“ est.

Fraude d'un caissier
Dans un autre cas, l'analyse a révélé qu'un caissier avait effectué 213 virements sur dix comptes bancaires différents pendant plus de huit ans. Lors d’un détournement de fonds apparent, près d’un demi-million d’euros (459 000 euros) ont été détournés illégalement et avec une énergie criminelle. Au cours de cette demande du service d'inspection de l'assurance maladie „prendre plus de précautions contre le détournement de fonds“. Les instances actuelles ne sont évidemment pas suffisantes pour dénoncer la fraude.

Rénovations élaborées et coûteuses
Dans de nombreux cas, les coffres étaient également remarquables car de nombreux contrats de location d’espaces de bureaux étaient complètement hors de prix. D'autres fonds ont eu du mal à enregistrer et à déterminer correctement les contributions. Les dernières difficultés mentionnées constituent les sources d'erreur les plus fréquentes parmi les sociétés d'assurance maladie. Une caisse enregistreuse laisse ses locaux commerciaux rénover minutieusement. À cette fin, un maître en génie électrique a été chargé, qui a ensuite effectué les travaux de plomberie et de peinture supplémentaires. Le problème: pour les commandes suivantes, le capitaine n'était pas autorisé du tout. Mais l'artisan était membre du conseil d'administration de l'assurance maladie. En raison du délit, l'entreprise et le caissier doivent payer chacun une amende de 50 000 euros..

Dans un autre cas, une compagnie d’assurance maladie a loué 4152 mètres carrés de bureaux remis à neuf pour son siège. Ensuite, les chambres sont restées presque vides. Sur les 117 emplois initialement prévus, 40 places seulement étaient occupées. En outre, les examinateurs ont constaté la location d'un autre étage de 633 mètres carrés, qui est toujours vide lorsqu'il est vide. Les auditeurs ont constaté que le loyer total coûtait 13 millions d'euros pour une période existante de dix ans. La raison: „L’assurance maladie concernée est désormais absorbée par une fusion dans un autre fonds“. Le loyer doit encore être payé.

Certains assureurs de soins de santé ont remarqué que les examinateurs étaient exceptionnellement généreux dans la représentation et l'accueil des employés. Des centaines de milliers ont été dépensés uniquement pour les fonctions de l'entreprise.

Les excédents ne sont pas investis de manière adéquate
En raison des milliards d'excédents de l'assurance maladie légale, les critiques posent de plus en plus la question de savoir comment les revenus supplémentaires seront investis de manière rentable. Les économistes de la santé critiquent le fait que de nombreuses sociétés d’assurance maladie s’abstiennent de fournir une diversification suffisante des actifs financiers et d’essayer différents investissements.. „Si les fonds étaient largement investis, les risques pourraient être minimisés pendant la crise financière.“ L'année dernière, toutes les assurances maladie ont collecté environ 184 milliards d'euros et dépensé environ 180 milliards d'euros. Ainsi, un revenu net de quatre milliards d’euros plus les revenus supplémentaires des années précédentes.

En codant plus d'argent de la caisse de santé
Dans un cas, l'Office fédéral des assurances menace même des conséquences pénales. Il s’agit de l’affectation de personnes assurées dont la maladie a été ajoutée à une liste spécifique de diagnostics donnés. Pour comprendre: si un assuré se plaint d’une maladie sur 80, l’assurance maladie reçoit des suppléments statutaires de la caisse maladie. Ainsi, une péréquation financière devrait être effectuée afin que les fonds ne soient pas surchargés financièrement lorsque les patients souffrent de maladies coûteuses. Mais juste ce principe permet aux coffres à plus d'argent „ergaunern“, comme cela a pu être déterminé dans certains cas. Par exemple, une compagnie d’assurance maladie a utilisé un programme pour rechercher régulièrement les données de l’assuré et a demandé aux cliniques d’apporter des corrections aux diagnostics précédemment signalés afin de recevoir davantage d’argent de la caisse maladie. Sur la base de ces conclusions, l’Office fédéral des assurances a annoncé, „d'agir systématiquement contre de telles violations légales“.

Selon les exigences du législateur, les examinateurs devraient vérifier une caisse d'assurance maladie au moins tous les cinq ans. Plus précisément, 135 personnes sont employées dans l’autorité. Au total, l'autorité d'audit a procédé à 236 examens l'année dernière. En conséquence, il y avait 15 évaluations de plus par rapport à l'année précédente. (Sb)

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Image: Rainer Sturm, Pixelio